未承認医薬品、医療機器等　不具合報告フォーム｜日本美容外科学会（JSAS）

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患者様イニシャル※

性別※

男性|女性

年齢※

歳

不具合・健康被害の原因と考えられる医薬品・医療機器・材料等（複数記載可）※

製品名
製造販売業者名
ロット番号・製造番号
現在までの使用数（総数）
その他

不具合・健康被害の状況※

製品の不具合
患者の健康被害

不具合・健康被害の発生経緯（日時と経過）※

使用開始日時
不具合発生日時
その後の発生

医薬品等の用途（使用目的・併用した医薬品、医療機器）※

報告日※

報告者（医師・歯科医師）※

医療機関名※

連絡先※

電話
メールアドレス

所在地※

郵便番号
都道府県
住所
建物名(任意)

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